A Tuberculose na criança e no jovem (parte II)

O diagnóstico da TB (tuberculose) é confirmado por exame bacteriológico directo e cultural e os testes de sensibilidade são realizados apenas para os casos de recidiva (suspeita confirmada de que tem tuberculose mesmo tendo realizado terapêutica que falhou por alguma causa) e nos insucessos terapêuticos, isto é, nos casos que mantêm positiva a presença do bacilo (bacilocospia positiva) ao fim de cinco meses de tratamento.

Existe um laboratório de referência nacional, o INSA - Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge - que é responsável pelo controlo de qualidade.O exame histológico de biópsias é especialmente usado nas formas extrapulmonares.
Na prevenção, a vacinação pelo BCG, de acordo com “Expanded Programe of Immunization” da Organização Mundial de Saúde, é feita:
- em todos os recém -nascidos;
- nas crianças entre os 5 e 6 anos, quando não são reactivos ao teste de Mantoux;
- e nos jovens entre os 11 e 13 anos de idade, quando não são reactivos ao teste de Mantoux. (em algumas unidades de saúde já não se fazem)
Têm sido levantadas algumas criticas em relação ao teste de Mantoux:
1. Ausência de um valor objectivo de positividade;
2. Diminuição da sensibilidade em grupos de risco para tuberculose;
3. Especificidade condicionada por reacções cruzadas com vacinação com BCG e infecção com micobactérias não tuberculosas;
4. Requerer duas visitas à unidade de saúde e exigir que seja feito por pessoal treinado;
5. Persistem as dúvidas em relação aos testes falsos positivos – que obrigará a tratar indivíduos sem infecção – e aos falsos negativos – com consequente não tratamento de indivíduos realmente infectados.
Tratamento da TB:

O tratamento é habitualmente realizado com três a quatro fármacos (antibióticos específicos) entre os quais se contam a Isoniazida, a Rifampicina, a Pyrazinamida, o Etambutol ou Estreptomicina (HRZ/E ou S) administrados diariamente, durante os primeiros dois meses, seguidos de quatro meses de Isoniazida e Rifampicina (HR) administrados diária ou intermitentemente (algumas variações a este esquema básico são admitidas, dependendo do critério da equipa de saúde, que assiste à criança ou jovem),em doses que variam consante o peso da criança ou jovem. Contudo, para curar a doença, o tratamento deve ser efectuado durante seis meses, no mínimo.

Estes são sempre prescritos em combinação para reduzir o risco da bactéria se tornar resistente a um ou mais medicamentos. Mesmo assim, a resistência a esses
medicamentos vem crescendo. A causa principal da resistência à terapêutica que combate a tuberculose é o tratamento incompleto no caso dos medicamentos não terem sido prescritos ou tomados correctamente,ou então porque o tratamento foi interrompido (Conaty et al., 2004).

A partir do momento em que o tratamento é iniciado, a criança ou jovem normalmente não está mais infectada depois de duas semanas aproximadamente e começa a sentir-se efectivamente melhorada após o período de duas a quatro semanas.
Quando internada fica em quarto de isolamento (de preferência), na companhia da sua mãe ou pai, ou familiar que acompanhará a criança.
O tratamento é o melhor método de prevenir a propagação da TB, mas também é importante ensinar às crianças ou jovens a cobrirem a boca quando tossem. Deve ficar bem clara para os pais a importância de tomar os medicamentos todos os dias durante 6-8 meses, com a supervisão da pessoa que faz o apoio ( a mãe ou o pai) ao tratamento. Por último, são feitas verificações da expectoração a intervalos de cerca de dois meses, para monitorizar o progresso em direcção à cura, quando a criança ou jovem está internado.

"As taxas de prevalência de tuberculose infecção e doença têm declinado em Portugal. No entanto, não devemos esquecer que a pandemia da infecção pelo vírus de imunodeficiência humana, a toxicodependência e más condições de salubridade podem reverter esta tendência.
O rastreio de crianças assintomáticas em contacto com adultos em risco de contrair a doença é crucial pois os casos de tuberculose infantil são devidos a um risco elevado e recente de transmissão na comunidade.

A prevalência de factores de risco e a prevalência de tuberculose infecção nas crianças estudadas foi elevada, mostrando ser eficaz a realização de rastreios em populações de alto risco. O questionário aplicado parece ter tido pouca acuidade
para predizer a presença de infecção/doença, mas boa acuidade para a excluir, quando aplicado a esta peculiar população portuguesa de alto risco. Neste estudo foi difícil detectar as fontes de contágio. No entanto, o tratamento dos casos de tuberculose infecção foi uma mais valia na interrupção do ciclo de infecção, com elevada rentabilidade social e económica" (Pimentel, Teixeira, Varandas e Pimpão, 2007).

O programa de prevenção da TB inclui ainda o rastreio de grupos de alto risco e de contactos de doentes bacilíferos, com instituição de quimioprofilaxia nas crianças com menos de 5 anos de idade.
O rastreio dos contactos tem sido deficiente e a quimioprofilaxia tem sido pouco usada. A avaliação do programa de prevenção da TB tem sido implementada, mas os progressos tèm sido lentos.


Um pouco de História ...
Para se falar em tuberculose em Portugal, não podemos esquecer-nos dos famosos "sanatórios", que eram edifícios (na maioria, transformados em lares de idosos ou não ou ainda abandonados à sua sorte) onde eram tratados os doentes com tuberculose e que se espalharam um pouco por todo o País.
Foi em 1862 que se construiu o primeiro Sanatório para tratamento da tuberculose (TB) no Funchal.
Em 1899, a Rainha D. Amélia patrocinou uma fundação com uma rede de dispensários, hospitais, sanatórios e "preventórios" onde doentes e familiares e outros conviventes de tuberculose eram acolhidos para vigilância e tratamento. Esta fundação tornou-se um instituto público em 1946.

A Luta Contra a Tuberculose beneficiou sempre de grande apoio político, social e público e de generosos financiamentos para toda a assistência gratuita, incluindo o fornecimento dos antibacilares mais recentes: Estreptomicina que foi introduzida em 1949, Rifampicina em 1966, e esquemas de tratamento curto em 1979. A vigilância epidemiológica iniciou-se em 1951.

O sistema de avaliação evoluiu do processo manual para um sistema de cartão perfurado e depois para um processamento rudimentar usando um computador central.

A ficha estandardizada incluía dados sobre identificação do portador de tuberculose com local de residência, localização da doença, extensão radiológica nos casos pulmonares, resultados dos exames bacteriológicos, classificação como caso novo ou recidiva, dados da vacina BCG e teste de Mantoux assim como o resultado do tratamento. Como os casos eram tratados no sistema público e raramente no sector privado, os dados estatísticos eram fiáveis e representativos da situação epidemiológica. Aceitava-se que mais de 95% dos casos diagnosticados e tratados eram registados.

A integração do Programa Nacional de Luta Antituberculosa nos Cuidados de Saúde Primários, realizou-se em 1984, mas não foi inteiramente satisfatória. O sistema de notificação oficial foi mantido e ainda fornece informação suficiente de todos os doentes diagnosticados. Relatórios anuais têm sido publicados desde 1988.

Em 1991 foi desenvolvido um programa informático para melhorar o sistema existente usando as definições da Organização Mundial de Saúde. Este programa permitiu informação mais detalhada sobre os casos, troca de informação mais rápida e mais fácil e a possibilidade de delinear medidas correctoras à execução do programa.

A Tuberculose em Portugal em 1994.

Em 1994, 75% dos 5619 casos notificados em Portugal, diziam respeito a apenas cinco distritos - Aveiro, Braga, Lisboa, Porto e Setúbal, todos no litoral. Os distritos de Lisboa e Porto contam, cada um, com cerca de 25% do total. A doença é muito menos comum no interior, onde, nas crianças a incidência é ainda muito mais baixa.

Os casos no sexo masculino contaram com 65% do total. A incidência específica por grupos etários foi francamente maior nos grupos dos adultos jovens, como se verifica nos países em desenvolvimento, com taxas também elevadas nos idosos, segundo um padrão de distribuição que se mantém sobreponível ao dos últimos cinco anos (figura 3).

A cobertura vacinal pelo BCG nos recém-nascidos elevou-se, a nível nacional, para 91% a par da melhoria de outros importantes indicadores de saúde infantil. A incidência da TB nas crianças com menos de 15 anos foi de 21/100 000 enquanto a da população geral foi de 51/100 000.

No âmbito das comemorações do Dia Mundial da Tuberculose de 2008, esteve patente ao público de 27 de Março a 2 de Maio, no Museu das Telecomunicações, em Lisboa, a exposição “A luta contra a tuberculose em Portugal”. Organizada pela Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias e pela Fundação Portuguesa das Comunicações, em colaboração com o Museu da Saúde do INSA, a exposição pretendeu “ilustrar os esforços feitos no passado na luta contra a doença em Portugal, bem como sensibilizar o público para o facto da tuberculose permanecer ainda como ameaça universal. A exposição “A luta contra a tuberculose em Portugal” foi visitada por inúmeros portugueses.

Para mais informações, consulte o site do Museu das Comunicações.

Museu das Comunicações
Rua do Instituto Industrial, 16
1200 Lisboa
Tel.: (+351) 213.935.107

Além da colaboração nesta iniciativa, o INSA assinalou este ano o Dia Mundial da Tuberculose com um rastreio para os utentes que se deslocaram às suas instalações no dia 24 de Março, realizado pelo Centro de Diagnóstico Pneumológico da Alameda.

Conclusão

A TB continua a ser um importante problema de saúde em Portugal, pois necessita de uma maior intervenção da Saúde Pública a nível local e distrital nas áreas mais afectadas, particularmente nos distritos de Lisboa e Porto, essencialmente a nível comunitário.

Referências

1. Direcção-Geral da Saúde. Tuberculose em Portugal, 1993. Lisboa, 1994
2. Serra T, Lopes H, Salema A. Antunes ML. Tuberculosis Surveillance and evaluation system in Portugal. Tuber Lung Dis 1992; 7: 345 - 8.